专家对话还原临床路径真相
编辑整理/本刊记者 刘巍
临床路径是一种融合了医学科学与管理学的综合模式。在管理学方面，它的主要理论来源是工业自动化中的流程重组和关键流程控制。但是在将工业化管理方法引入医疗行业的过程中，水土不服的情况不可避免。临床路径从工业化管理方法向医疗质量管理方法转变的过程与推广过程并存。
2009年11月，《中国医院院长》特别对话中国临床路径研究领域的权威专家马谢民、王锡宁教授，呈现临床路径的本质。《中国医院院长》：在临床诊疗决策中，临床路径所带来的规范化的正向作用与个体化的负向作用如何发挥和避免，是医务人员争论最多的焦点。从理论层面，如何理解临床路径给临床诊疗活动带来的影响？
专家：临床路径最初是从工业领域引入医疗行业的。然而，在实践中发现，将工业自动化的流程控制方法移植到医疗行业是有问题的。因为工业自动化可以全程计划、全程控制，而诊疗活动过程不可以全程计划，需要加入医生的创造性劳动。在从工业化向医疗系统的转换过程中，必须正视临床机械化冲突。如何控制医疗活动的关键少数环节，从而开放医生智力创造的环节，是临床路径应用必须解决的问题。
在诊疗过程中建立临床路径，造成“临床机械化冲突”的主要原因不是来自临床路径本身的技术缺陷，而是来自诊疗活动本身的特殊规律：疾病诊断的概率特性（见图1）和决策路径的自由特性。
诊疗过程是医生与患者间的互动过程。患者的存在性疾病与医生对患者判断出的知识性疾病之间必然存在误差。已知诊断严格说来是一种不真实的浪漫假设。医生做出的诊疗决策，是基于证据符号（将临床事实通过专业手段翻译成比较准确的概念）的专家推理过程，也即是搜索医生个人所掌握的医疗知识树中相关信息的过程。为了高效搜索，医生可以使用宽度优先（证据优先，高成本低效率低风险）、深度优先（经验优先，低成本高效率高风险）或混合搜索的策略。
当医生对某种疾病经验不足时，或是认为诊疗环境不够安全（比如涉及举证责任或有利益驱动）时，通常主动采用宽度优先决策；当医生对某种疾病经验充足时，则主动采用深度优先决策。
单纯依据经验决策，可以获得最低的证据成本，但是存在最高的错误成本；单纯依据证据决策，可以获得最低的错误成本，但是存在最高的证据成本；医生采用经验决策比采用证据决策有更大的风险（这种风险不仅仅是利益问题），要获得最优的决策成本，就要在经验决策与证据决策之间寻找到一个平衡点。不仅是要找到一个平衡点，还要找到一种有效的方法能够使经验转变成为证据。这正是临床路径实施的目的之一。
由于临床路径对病人病情的复杂程度、医生的执业经验和医疗环境风险只有含糊的（非排他性）假设，因此，临床路径只是一种行为向导和医患交流文件，不能被无条件执行和承担法律责任。
《中国医院院长》：在临床路径推广前，以循证医学为基础的临床治疗文件还有临床指南和规范。它们与临床路径是何种关系？
专家：诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体抉择。
在诊疗规范的可选择范围内，实际存在一个自由诊疗“盲区”，医生该如何在这个自由诊疗“盲区”做出抉择建立诊疗流程呢？在医生面前，存在顾客导向、利润导向、新技术导向、低成本导向、成熟技术导向等可以选择，不同的选择就会产生不同的诊疗路径。
在诊疗规范的可选择范围内，在自由诊疗盲区，医生在选择建立诊疗流程时可以从实际出发创建个人诊疗路径，也可以借鉴专家的诊疗路径。
因为社会环境的普遍压力，医生在自由诊疗盲区可以做出各种压力反应。如违规收费、过度诊疗和过度用药等。比如抗生素的规范化使用已经提倡多年，但目前临床仍普遍存在过度的预防性使用抗生素、联合使用抗生素，使用进口贵重药品，重复用药，出院带药过多等现象。
引起“过度服务”的原因主要包括：利益驱动与技术驱动，这些都是医疗质量管理的内容之一。
真正革命性的理念转变是要以顾客为导向（不是科研导向、不是经济导向），集中专家群体经验设立诊疗路径“红绿灯”（见图2），执行关键病种临床路径标准化干预，建立关键病种临床路径。
采取关键病种临床路径标准化的目的是：以顾客为导向，系统集成专家经验转化为临床证据（一个专家的经验是单纯的“经验”，一组专家的共识就是经过反复实践的“证据”），将专家经验共识固化在标准诊疗流程的关键节点上，将标准诊疗流程固化在计算机软件中，借助计算机信息系统引导临床流程，规范临床路径，通过反馈和管理干预，提高医疗质量、安全和效率。
《中国医院院长》：“看病贵”是此次卫生部实行临床路径所要解决的问题之一，然而，有业内人士认为，用临床路径来解决看病贵的作用有限。那么，应用临床路径是如何缓解看病贵问题？
专家：要想解决看病贵，对患者来说，需要提高医疗保障水平；对于国家医疗资源消耗的整体控制来说，临床路径则可以从影响医生诊疗决策方面，起到一定的作用。
看病贵的根本原因是医疗服务的商品化（通过诊疗服务实现商品交换），医疗服务商品化的本质是法制化（用“证据”说话）。
商品化的核心是利益最大化，动机是回避风险，而最终结果是宽度优先决策主导医生行为，深度优先决策被认为是非法行为。法制化的核心是用“证据”说话，动机是回避责任，而结果导致“经验”不是合法证据，设备数据通常被认为是合法的“证据”，医生的诊疗过程变成了取证过程。医生不是在为“病人”服务，而是在为 “法律”服务。患者不是为诊疗“结果”付费，而是为医生“安全”付费。在纠正医疗服务商品化的过程中，需要厘清的关键问题有三：
第一，开医嘱是“诊疗”活动，不是“经营”活动；诊疗活动带有“研究”性，根据医学原理，以解决问题为目的；经营活动带有“掠夺”性，根据“市场”原理，以获取利润为目的。
第二，以顾客为导向的诊疗行为是“诊疗”，不以顾客为导向的诊疗行为是“销售、科研或培训”。
第三，指定唯一使用者的药品才是真正的“药品”，没有指定唯一使用者的药品还是“商品”。医疗乱收费的核心在于医患双方权利的不平等。要杜绝医院的乱收费，必须有效制约医院的收费霸权。除了严肃追究违规责任之外，还应该考虑收费清单首先应该由谁来把关的问题。
透视自由诊疗“盲区”，发现这个“盲区”有三条利润通道——检查费、药费、治疗费，每一条利润通道的利润空间都是可变的。面对一个病人的具体诊疗流程，核心的利润通道是“必需”的，主要的利润通道是“可选”的，边沿利润通道是“备用”的，过度诊疗服务是在追求黄色的“边沿利润”。采取诊疗流程标准化，集中专家经验的共同知识固化在标准流程的关键节点上，以顾客为导向，通过关键节点控制对主要利润通道的项目范围进行临床优化，防止开启边沿利润通道，防止新技术导向、低成本导向和利润导向引发不适宜的医疗行为。设计临床路径时采用：深度优先决策优先级高于宽度优先决策！集中专家经验转化为临床（流程）证据！将专家经验固化在标准诊疗流程中！将标准诊疗流程固化在计算机软件中！借助计算机信息系统引导临床流程，规范临床路径，通过管理干预预防过度服务，提高医疗质量、安全和效率！用效率换取更大的资源产出能力！专家经验循证、诊疗流程循证优先级高于设备循证！（专家经验—成熟技术—新技术）用专家资源换取设备资源！用信息化资源换取诊疗成本，弥补管理缺陷！用诊疗流程标准化改良诊疗服务的商品化与法制化属性！
引用“诊疗流程标准化管理”（临床路径）的作用之一是以诊疗流程为依据，对影响诊疗质量、效率和成本及公平性的关键节点要素进行计算机管理干预，监控质量效率并遏制违规收费和过度服务。
其具体步骤为：确定诊疗流程的关键节点要素，以顾客为导向建立标准参考值；提取病人医嘱信息进行流程质证，经过质证的医嘱作为收费依据；提取病人质证后医嘱信息并进行质量、效率和成本的多维决策标记，还原病人的诊疗流程；参照标准值，显示病人诊疗流程的主要变异区和主要变异项目；针对主要变异区和主要变异项目进行核查、预警、公示和计算机管理干预。
最终目的乃是用诊疗流程标准化改良诊疗服务的法制化属性。
